在现实生活中，我们买保险是为了给自己提供一份保障，但却经常看到保险拒赔的事件，有的人因为购买保险跟自己所发生的“风险”不一致；有的是因为不可抗力因素造成的风险；但大部分原因是因为我们投保人没有如实进行健康告知。

今天我来为大家讲述一个关于客户未如实告知，被保险公司虽然拒赔但最后拿到理赔金的案例。

陈女士的遭遇

年10月，重庆的陈女士为自己女儿在中GX安人寿购买了一款名为智能星的产品，其中附加重疾保额为15万，附加无忧医疗B款2万保额，健享人生B基本+可选2份，每年所交保费多元。

陈女士女儿的保险单

年7月，医院诊断出患有重型障碍性贫血。

陈女士女儿的诊断书

百度百科显示：

重型再障，是重型再生障碍性贫血的简称。重型再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。

X安人寿给出的拒赔理由为：陈女士女儿在年出生以后，除了黄疸以外，还有很多诊断结果，表明陈女士在投保时隐瞒了女儿曾经的住院和门诊治疗情况。

办理陈女士保单的代理人

但陈女士说，自己在投保的时候已经把孩子的相关情况告知了业务员，是业务员在填写投保单时，在相关涉及健康问卷的选项中选择了“否”。

业务员表示，陈女士确实告诉了自己其女儿的相关情况，但自己觉得小孩感冒发生是常有的，再者孩子只在门诊检查过，就没有把相关的情况告知保险公司。

虽然陈女士跟某安人寿进行了解释，业务员也承认了自己隐瞒了事实，但X安人寿依然做出了拒绝理赔的通知书，并要求终止保险合同的决定。

X安人寿拒赔决定书

这就让陈女士十分生气，因为在年3月，发生了女儿被狗咬伤的意外事件，X安人寿都很快按照约定进行了赔付。

年6月11日，女儿因身体不适住院了3天，出院诊断为血小板减少症、粒细胞减少症、抗核抗体携带。入院当天，陈女士就联系了X安人寿，做了理赔报案，出院后X安人寿也正常进行了理赔，这次是按照，赔付住院期间药品费、治疗费、护理费、检验费等共计4,.83元。

但当年8月9日，女儿再次住院，住院检查结果为再生障碍性贫血（重症）

陈女士再次向X安人寿提出理赔申请，但这一次涉及的“重疾险理赔”，X安人寿作出不予理赔的决定。

而陈女士女儿治疗情况还需要大概30万的费用，对于陈女士家庭而言，保险公司这15万的理赔金对她们家来讲，真的就是救命钱。一方面陈女士要通过各种渠道筹集女儿看病费用，另一方面还要跟保险公司据理力争，十分心累。

在经多方查证后，X安人寿给出最终解释是，陈女士隐瞒了其女儿在投保前存在“血小板减少”的医疗诊断，这也是跟陈女士女儿之后罹患重度障碍性贫血有直接关系。

之前相关的诊断记录

陈女士丈夫叙述了女儿在门诊检查的经过，是因为门诊虽然检查出了关于血小板减少的情况，但医生临床诊断为急性支气管炎（婴幼儿常见病），并没有诊断出其他问题，陈女士和家人自然认为医生的诊断是权威的，也就没有太在意。

陈女士的爱人

之后，通过媒体律师的帮助，陈女士的家人把X安人寿告上了法庭。（结果待定）

接下来，我们用以往的一审、二审的历史经验做一个法庭模拟沙盘。

注：里面的内容纯属虚构，如有雷同，纯属巧合

庭审现场

原告投保人认为：

被保险人所患再生障碍性贫血（重症）属于保险合同保障范围，但X安人寿不但予以拒绝，还通知我解除双方的保险合同。我认为该公司无合同解除权，其行为侵害了我的合法权益。

被告保险公司辩称：

1、被保险人在投保前即有多次血象检查异常，但投保时未如实告知。且未告知事项与本次事故有重大关联，严重影响我公司的承保决定，故我公司有权解除保险合同并拒付保险金。

2、《重大疾病保险条款》第11条“重型再生障碍性贫血"约定，因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血，中性粒细胞减少及血小板减少，须满足下列全部条件:

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

(2)外周血象须具备以下三项条件:

①中性粒细胞绝对值≤0.5x10^9/L；

②网织红细胞＜1%；

③血小板绝对值≤20×10^9/L。

根据本次事故病例，本次事故尚未达到重疾保险金给付标准。综上,原告的诉讼请求无事实根据及法律依据，应当依法予以驳回。

一审法院认为：

被告保险公司向法院提交了《投保提示书》《人身保险投保书(电子版)》，投保人作为具有完全民事行为能力人亦有一定的社会阅历和认知能力，其在上述材料上签名，应是在阅读并知悉上述内容后才签名，并应当知道在签名后所应承担的法律后果。

因此,投保人签名的行为应视为对《投保提示书》《人身保险投保书(电子版)》全部内容的认可。

由此可以证明保险公司就被保险人的相关事项对投保人进行了询问并经陈女士书面确认；亦可证明保险公司对保险条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了提示和明确说明。

被保险人在投保之前多次检查出异常，投保人作为母亲，应当知道被保险人进行过上述检查；按普通公众认知，亦应当知道被保险人存在血小板减少这一检查结果异常。

投保人在投保时在就被保险人是否进行过门诊的检查、是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常等均作否定回答，由此可以认定投保人未向保险公司如实告知小成的检查及结果异常情况。

投保人的这一行为，足以影响保险公司是否同意承保及提高保险费率，故依据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的保险人有权解除合同”的规定，保险公司有权解除上述保险合同。故保险公司无需向小成赔付保险金。

一审结果

陈女士家人不服，向当地媒体寻求了帮助，又得到了当地某律师团的帮助，根据案例分析重新梳理了流程和切入点，并在关键证据上加强了补充，准备充足后又向法院申请再次上诉。

然而在二审庭辩中，陈女士对法庭表示，根据医学原理，即使是正常身体健康人员，在发烧感冒时，血小板也会降低，仅仅依靠门诊病历无法得知并确诊是否患有再生障碍性贫血。

而陈女士表示此前自己并无任何医学领域知识，对于血小板计数的正常值不了解，因此并没有意识到女儿身体状况出现问题。

其次，陈女士还向二审法庭表示，保险公司的业务员在投保时并未尽到如实告知义务，在做健康告知时，全程都是保险业务员使用陈女士手机勾选的，陈女士仅进行了电子签名，而业务员在其签名、缴费等投保过程中，均未向其解释具体保险条款和说明需要注意的地方，所以陈女士在当时并没有意识到女儿血小板数值偏低的异常会影响到保险公司承保。

二审法院认为：

本案中，保险公司以投保人陈女士未如实告知被保险人存在有影响承保的健康状况为由，解除保险合同、拒绝赔付保险金。

但案涉投保书系以电子形式投保。在二审庭审时，保险公司认可投保书内容确系保险代理人进行勾选；且电子投保书只有勾选“同意，已阅读条款”这一选项才能进行下一步缴费环节。

虽然保险公司陈述保险代理人在勾选的过程中严格按照公司业务流程逐一告知了投保人，但并未就此提交证据。

根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》

第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任”

第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，保险公司应就其进行了询问以及询问的范围和内容进行举证，否则应由其承担不利后果。

投保人陈女士虽在《人身保险投保书(电子版)》上进行了签名，但上述内容仅表示易女士确认合同内容，系其对合同内容认知情况的表示，并不能证明保险人代理人就其勾选的内容对投保人易女士进行过询问或说明，以使得投保人能够履行如实告知义务。

投保人对合同内容是否清楚，反映的是投保人对合同条款法律后果的认知。而保险人询问的内容，则是被保险人如实告知的基础。被保险人告知的情况真实与否，直接影响保险人是否订立保险合同、是否有权解除保险合同的法律后果。

现保险公司提交的证据不足以证明其就相关情况和内容对投保人进行过询问，即便前述就合同内容认知情况的表述和签名确系投保人所为，保险公司也无权解除保险合同。

保险公司ー审中抗辩的关于根据《重大疾病保险条款》第六项“重大疾病释义”第11条，“重型再生障碍性贫血”本次事故尚未达到重疾保险金给付标准的问题。

保险公司陈述的前述内容确载于《重大疾病保险条款》中，但仅“重型再生障碍性贫血”九字较其他文字以加黑加粗的形式作出提示，其他内容并未以足以引起注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。

该合同相关条款

《中华人民共和国保险法》第十七条规定：

“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”;

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：

“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

本案就被保险人是否构成“重型再生障碍性贫血”产生争议。

鉴于保险公司作为保险人未以足以引起投保人注意的文字、字体，符号或者其他明显标志提示重型再生障碍性贫血定义的内容及需要满足的条件,“重型再生障碍性贫血”应当按照通常理解予以解释。

医院诊断被保险人系再生障碍性贫血(重型)，符合普通人通常理解意义上的“重型再生障碍性贫血”。保险公司应当按照合同约定承担保险责任，向被保险人给付保险金元。综上所述，上诉人的上诉请求，应予支持。

一审判决认定事实不清，适用法律不当,本院依法予以纠正。最终，二审法院判决撤销一审判决；保险公司向被保险人给付保险金元；一审、二审案件受理费由保险公司承担。

二审判决书

沙盘模拟结束

分享案例里正常的重疾险理赔实务

最后点评

案件复杂的地方不在于陈女士是否进行了如实告知，而是在是否满足关于重大疾病理赔的标准。

之前我列举的很多案例，像陈女士这种告知了该保险公司业务员，而业务员没有如实上报保险公司的，是很容易打赢官司的。

而根据沙盘模拟，陈女士即使一审因未如实告知可以胜诉，但没有满足重大疾病的理赔条件依然是不能得到理赔的。如果不是模拟帮陈女士梳理的案件，补充了关键证据，也做到了相关争议地方的据理力争，做好了充分的准备提起二审，否则陈女士真的并不一定能拿到15万的理赔金。（完）

文

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/就是你们小公司天天吐槽平X福没有几种高发轻症，然后把别人逼着“新福”里把保费拉高点加进去了。结果现在新产品直接把整个轻/中症给彻底砍空，让那些信品牌不看条款的客户赔付射幸性率更低了。唉，拆东墙补西墙，降低理赔率，增大公司利润的刽子手该是谁呢？是你吗？

/某安贵点也就罢了，奈何拒赔这个病？国寿的赔吗？

/为了“返利”，去保险公司上号买保险“香”吗？

/之“补充告知被拒保后不退保费”处理原理

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