再生障碍性贫血（AA）是一种以骨髓衰竭及全血细胞减少为特征的血液系统疾病。重型AA（SAA）患者常以严重的贫血、重症感染及出血为临床表现。传统观点认为，SAA是由物理、化学、生物及其他不明原因引起的造血功能衰竭性疾病。很长一段时间内一直以“种子、虫子、土壤”的假说解释SAA的发病机制。然而，随着分子生物学、免疫学及细胞遗传学的发展，研究者对SAA的发病机制有了进一步的认识。近年来的研究表明，SAA是由效应T细胞及Ⅰ型淋巴因子功能亢进引起的一种自身免疫性疾病。SAA的一线治疗为免疫抑制治疗（IST），主要应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或ATG/ALG联合环孢素A（CsA）治疗，70%的SAA患者IST有效。然而，持续异常的免疫状态使其仍具有很高的复发风险。此外，30%的SAA患者在IST后无效，因此，需要找到治疗SAA更有效的药物。

他克莫司是一种免疫抑制剂，已被广泛应用于治疗移植排异反应及自身免疫性疾病。他克莫司可抑制T淋巴细胞激活，抑制T淋巴细胞与其他免疫细胞间的相互作用，并且可从转录水平抑制部分细胞因子及其受体编码基因的表达，最终抑制免疫反应。本研究旨在探讨他克莫司在调节SAA免疫状态中的作用。

研究方法

选取年6月至年1医院血液科确诊的初治SAA患者，应用免疫磁珠分选SAA患者外周血CD8+T细胞，MTT法检测其增殖能力。应用全身照射（TBI）及供者淋巴细胞输注（DLI）方法制备SAA小鼠模型，其中未接受预处理的正常对照组10只；仅接受TBI组10只；接受TBI及DLI组15只。应用流式细胞术检测CD8+T细胞内穿孔素、颗粒酶的表达及SAA小鼠模型中外周循环CD4+/CD8+细胞比例。应用酶联免疫吸附实验（ELISA）检测体外培养CD8+T细胞培养基上清中干扰素γ（IFN-γ）水平。构建SAA小鼠模型研究各组用药后血象恢复情况及生存时间。

研究结果

共纳入初治SAA患者16例，其中男10例、女6例，年龄22~49岁（中位年龄35岁）。在IL-2浓度20.0、.0和0.0U/ml刺激时他克莫司可抑制CD8+T细胞增殖（P0.05）。应用他克莫司组SAA患者CD8+T细胞内穿孔素表达低于空白对照组和IL-2组。应用他克莫司组CD8+T细胞IFN-γ水平低于空白对照组（P0.05）。给SAA小鼠用药10d后，他克莫司组SAA小鼠外周血血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）计数均高于SAA组（均P0.05）。他克莫司组SAA小鼠CD8+T细胞内穿孔素表达低于SAA组。SAA组小鼠中位生存时间为18.6d，90d存活率为0；他克莫司组SAA小鼠中位生存时间为44.6d，90d存活率为80%。他克莫司组SAA小鼠生存时间长于SAA组（P0.05）。

研究讨论

SAA是以严重的骨髓衰竭及全血细胞减少为特征的血液系统疾病，以贫血、出血和感染为临床表现。越来越多的研究表明，SAA是一种以细胞免疫异常进而引起骨髓造血细胞过度凋亡的自身免疫性疾病。对于SAA患者，有人类白细胞抗原（HLA）匹配同胞供体的年轻（≤50岁）患者可接受异基因造血干细胞移植（HSCT），老年（≥50岁）患者和无匹配供体的年轻患者可接受全剂量IST，如ATG联合CsA作为一线选择。其作用机制为抑制T细胞功能，降低造血负性调节因子，进而减少对造血细胞的破坏。但是在现实世界中，由于ATG的高成本和潜在风险，造成部分患者无法应用ATG及CsA。而且尽管70%的SAA患者应用IST有效，但目前的IST仍对相当患者无效，即使治疗有效，仍然有大量患者复发或病情恶化。

细胞毒T细胞（CTL）功能亢进引起骨髓造血细胞过度凋亡是SAA的主要免疫发病机制。CTL是以CD8+为细胞表面标志并表达主要组织相容性复合体（MHC）Ⅰ类分子的一类T细胞亚型。在CTL的成熟分化过程中，IL-2等细胞因子发挥了重要作用。SAA患者CD4+/CD8+T细胞比例下降。在体外实验中，SAA骨髓淋巴细胞耗竭有利于造血集落发育，而将SAA患者淋巴细胞与正常骨髓细胞混合培养可抑制造血细胞发育。表明淋巴细胞功能亢进及比例异常在SAA发病中起重要作用。Sheng等研究了适配蛋白T细胞活化衔接因子（LAT）在SAA患者T细胞活化中的作用，发现SAA患者外周循环T细胞总LAT水平，pLAT及其下游蛋白ZAP-70表达增加，且LAT表达水平与CD8+T细胞内穿孔素和颗粒酶B表达水平呈正相关。敲低LAT后CD8+T细胞内穿孔素及颗粒酶B表达降低，且应用IST后患者外周循环T细胞LAT水平明显降低，表明CD8+T细胞功能亢进与LAT过表达相关。Li等研究发现，SAA患者CTL中CD3γ、δ、ε和ζ链mRNA高表达，FcεRIγ、CTLA4及Cbl-b低表达，CD28高表达。因此CD8+T细胞功能异常在SAA发病中起重要作用，而抑制CTL激活是SAA临床治疗所